El salubrista y asesor de CONFUSAM, Ricardo Fábrega, está en Colombia gestionando un equipo para fortalecer la atención primaria en sectores rurales con fondos de Naciones Unidas. En esa tarea nos cuenta sus impresiones sobre lo ocurrido en ese país con la Reforma Sanitaria.
-Cuál es la situación de la salud pública al inicio del nuevo Gobierno en Colombia?
-En general, tienen muchos desafíos. Existe una acumulación de problemas que hace difícil priorizar, con enfermedades crónicas no transmisibles y una enorme carga de enfermedades infecciosas. Sigue existiendo el dengue, la malaria y hay zonas con mucha precariedad social, siguen teniendo zonas de muy difícil acceso y con falta de oferta de servicios.
También, como el sistema está muy concentrado en prestaciones de salud vinculadas al mundo hospitalario, la atención primaria -entendida como prevención y control de enfermedades-, tiene menos prioridad y recursos. Sin embargo, disponen de una fortaleza enorme que es el desarrollo de la vigilancia epidemiológica territorial.
-¿Cómo afectó a la salud pública la reforma sanitaria de 1993?
-. En los años 90´ hubo una serie de cambios muy dañinos para la salud pública. Por una parte, estuvo la Ley 100, una reforma al sistema de salud que permitió el aseguramiento universal mediante la afiliación a un seguro privado, una especie de isapre aunque poco mejor. Así, se entrega un subsidio por parte del Estado y cotizan quienes tienen empleo formal.
Pero es un aseguramiento nominal porque las personas no tienen dónde atenderse. La teoría es que se iba a generar oferta y no se cumplió. Está documentado que antes de la Reforma, en muchas zonas rurales había una oferta financiada por el estado mayor a la actual. Muestra de ello es que en La Guajira, zona con mucha población indígena, entre 2005 y 2023 cerraron cien establecimientos públicos en los sectores más pobres.
Otro cambio importante fue la flexibilización y precarización laboral: los hospitales se transformaron en empresas sociales del estado financiadas mediante la venta de prestaciones a las aseguradoras, las que compiten por costos.
Hoy, la mitad de las y los trabajadores tiene modalidades inestables de prestación de servicios, como contratos temporales, honorarios, subcontrataciones; cerca del 10 por ciento ha trabajado sin contrato y, más del cuarenta por ciento, describe atrasos en sus sueldos. Según informes de la OCDE la mayoría de quienes labora en atención primaria lleva menos de seis meses, lo que refleja alta rotación, se pierde continuidad del cuidado y se dificulta formar equipo.
El nivel de deuda de los establecimientos públicos es alto. Existe un sistema mercantil bastante perverso porque se hace más de lo sanitariamente necesario y se restringen otras prestaciones.
-¿Qué hizo al respecto el Gobierno de Petro?
-Lo que intentó no mejoró la situación de las y los trabajadores, pero sí el acceso de los más vulnerables. Creó equipos básicos de salud, dado que la APS estaba bastante desconectada de los territorios y concentrada en establecimientos similares a hospitales comunitarios. Llegó mucha capacidad de atención a población que no la tenía. Sin embargo, estos funcionan con contratos temporales, vía gobernaciones, como los PRAPS en Chile.
-Lo sucedido en Colombia es extrapolable a Chile?
-Cuando se funda el sistema sobre transacciones mercantiles con seguro de prestadores y no sobre un financiamiento de la oferta, lo que se obtiene en el largo plazo es una concentración de las prestaciones en las grandes ciudades, un buen financiamiento de las prestaciones más complejas, pero un debilitamiento de lo rural, marginado y menos vistoso, como vacunación control de hipertensos, siendo un peligro enorme para los resultados sanitarios.