El aumento del presupuesto para atención primaria en un 68 por ciento entre el 2015 y el 2023 versus la reducción de la productividad del sector en un 20,9 por ciento en el mismo periodo, plantea el Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello en un reciente informe*, a cargo de su director Héctor Sánchez y de Manuel Inostroza, ambos ex superintendentes de Isapres.
Este documento, además, señala que la probable razón de la baja en la productividad, estaría en “las rigidices que impone en la gestión” el estatuto de atención primaria, por lo cual recomiendan “introducir reformas estructurales… en especial en los temas de contratación de personal y sus mecanismos de pago e incentivos”. Asimismo, propone hacer convenios con privados para entregar “una cobertura adicional en APS”.
Para profundizar en estas conclusiones, el salubrista Ricardo Fábrega analiza el estudio y expone sus falencias.
-¿Qué opina, en general, de este estudio?
-Que es inconsistente lo que estudia con lo que pretende concluir. Las fuentes técnicas que usa son insuficientes porque son fuentes agregadas de datos públicos; por ejemplo, para calcular los ingresos de atención primaria usan la Ley de Presupuesto, pero estiman el costo municipal. Suponen que este último tiende a mantenerse cuando aumenta el aporte fiscal y -por los datos históricos que tengo-, tiende a disminuir. Allí hay un supuesto no comprobado que no se condice con su historia.
Para la actividad, toman los datos del Registro Estadísticio Mensual, es decir, las tasas de actividad que publica el Ministerio de Salud y que -sabemos- tienen insuficiencias. Pero supongamos, como ellos, que todos los años el nivel de falla es igual; de todas maneras, excluyen las actividades de promoción de la salud y la prevención comunitaria; todo lo que debió aumentar estos años y que hace que la APS sea más fuerte para enfrentar las enfermedades crónicas, y no dicen por qué. Creo que lo más grave, es que no lo valoran porque ven a la atención primaria como una fábrica de prestaciones, la homologan a un hospital y, por lo tanto, no consideran que es un área de generación de encuentro y de salud, un espacio para que las políticas públicas ayuden a mejorar la calidad de vida a nivel local, solo evalúan las prestaciones de actividades concretas.
Sin embargo, esa producción que miden está subestimada, porque suman peras con manzanas, por ejemplo, consultas médicas con actividades domiciliarias; no hay un índice que pondere de distinta manera las prestaciones. Además, suponen -pero no lo dicen, un buen académico debería decirlo-, que el mix de prestaciones de 2015 es el mismo del 2023 de manera que el valor unitario es igual, entonces, concluyen que el costo promedio ha aumentado.
-El informe remarca que habría disminuido la productividad en un 20,9 por ciento…
-Además, de que sacan muchas prestaciones y el mix usado no es el mismo, no consideran que en este periodo se sumaron 500 establecimientos más cerca de la gente. A lo mejor, el aumento de costo se refiere a estar más cerca o a que se están haciendo prestaciones distintas y más caras.
Hacer consultas en sapu es más caro (estos aumentaron de 25 a 230 establecimientos entre 2015 y 2023), como también hacer visitas domiciliarias que crecieron más de un 54 por ciento; teniendo a la vista información que les permitiría hacer un análisis más crítico, sacan conclusiones bastante al voleo, que -más bien- confirman prejuicios. Me da la impresión de que el principal problema de este estudio es que, bajo una aparente neutralidad analítica, presentan un enfoque tecnocrático de la APS, de producciones y costos, que no considera su misión que es activar comunidades saludables. La atención primaria, desde la declaración de Alma Ata, sabemos que es una forma de construir buena calidad de vida.
-Tampoco se considera el efecto pandemia…
-No miden el efecto pandemia en la cotidianidad de la atención primaria. Es una hipótesis que tenemos todos, de que hacer salud pospandemia ha sido más difícil porque los equipos quedaron dañados, porque la gente quedó con mas problemas de salud mental y otros acumulados; por lo tanto, cada consulta se hace más larga y compleja. No hay ninguna consideración al respecto, dan los datos de costo-efectividad de esos años, pero no reflexionan sobre la pospandemia prolongada que vivimos en el sector salud.
-Se critica la Universalización de la APS, indicando que debería incorporar a la totalidad de quienes están en Fonasa previo a quienes están en isapre y las FF.AA…
-Las conclusiones que hacen de la Universalización no tienen nada que ver con el estudio sino con su posición política. Decir que no debería incorporarse a los de isapre, demuestra que no saben de atención primaria porque esta es universal en el territorio por definición. La atención primaria no es un seguro es una forma manera de vivir en sociedad para cuidar nuestra salud, ellos no la ven así, la ven como acciones individuales;
-¿Cree que trataron de ajustar el estudio a ciertas conclusiones a las que, previamente, querían llegar?
-Las conclusiones del informe no sorprenden porque, desde una mirada tecnocrática, dicen que debe haber más concesiones, más convenios con privados, más inteligencia artificial, pero nada dicen de atención primaria, de su alma que es el cuidado entre las personas.
Este es un instituto influyente en el mundo de la salud vinculado a la derecha. Ellos están tratando de fijar líneas sobre un posible programa de gobierno. Espero que haya conversaciones que nos lleven a una posición más equilibrada para que cualquiera sea el próximo Gobierno, valore la atención primaria universal en su justa medida, que los enfoques tecnocráticos sean un aporte más pero no el eje de la acción.
* Informe La estrategia de APS Universal y el desafío previo de la productividad asistencial para la cobertura efectiva de pacientes del Fonasa.