Estratificación de riesgo y nuevo costeo de per cápita

Que el per cápita refleje mejor el costo de la canasta de prestaciones de atención primaria; que se incremente su monto de manera importante, y que se modifiquen sus indexadores, han sido temas discutidos durante años en el sector. Ahora, el Gobierno de Piñera tiene una propuesta para calcular un per cápita diferenciado según riesgo y recostear el modelo de salud familiar, el cual espera instalar como piloto a partir del próximo año… 

Un modelo de estratificación de riesgo propone el Ministerio se comience a utilizar para calcular el costo del per cápita basal por comuna a partir de los próximos años.  Tal como indica el Subsecretario de Salud,  Luis Castillo, este se trata de “un instrumento que caracteriza sanitariamente a las poblaciones, estratificando el riesgo que tienen los beneficiarios de las distintas comunas”.

Esto implica que no existirá un solo monto base de per cápita. En cambio, podría haber tantos valores posibles como comunas existan en el país. El valor bajaría si la población es más sana, elevándose si está más enferma.

Ya se utiliza el sistema de Grupos Relacionados por el Diagnóstico o GRD para financiar los hospitales del país, permitiendo codificar egresos y considerando variables como comorbilidad, estadía y complejidad de la atención, entre otras, para clasificar a los pacientes por ajuste de riesgo.  De esta manera, añade la autoridad, “se transfieren los recursos a través de GRD porque sabemos cuál es la cuantía y severidad de la casuística que atiende cada hospital”. Ejemplifica conque no tiene el mismo costo un enfermo atendido en el San Juan de Dios que en el hospital de Copiapó, porque en el primero existe una mayor complejidad.

Su compañero en la atención ambulatoria es el ACG (o Grupos Clínicos Ajustados), donde -agrega Castillo-, “si la población es sana el peso de la estratificación es cero; pero si tiene diabetes o hipertensión eso se reflejará a través de este instrumento”.

Junto con las herramientas de estratificación, el Subsecretario señala que revisarán el modelo de salud familiar y volverán a costearlo “para tener un análisis real y trabajar así un modelo predictivo de gasto”.

En el fondo, precisa:  “queremos aclarar cuál es el costo de un modelo de salud familiar revisado y donde el riesgo sanitario de las comunas se ha incorporado a las transferencias presupuestarias de esas comunas a través del per cápita”.

Clasificando pacientes

Los beneficios de esta reconversión, no se ven tan claros para Confusam. Al respecto, el dirigente nacional, Carlos Mena, expresa que el Directorio analizó esta propuesta partiendo de otra premisa. Esta tiene que ver con que “si vamos a avanzar en modificar el financiamiento, primero debemos hacernos cargo de la deuda histórica”, dice.

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Mena expuso junto a Castillo en el reciente encuentro Por la Defensa de la Salud Pública, realizado a principios de marzo por la Confederación. En el evento planteó que el valor actual de la canasta de prestaciones debiese alcanzar a $9.940 y no a los actuales $6.329, si se considerasen los reales costos de la cartera, y no solo la acción específica de salud. Es decir, debiese incrementarse en un 57 por ciento para cubrir la brecha.

El joven dirigente apunta también a que si el Gobierno quiere abordar una modelación por riesgo, debe dejar de considerar al individuo como un caso aislado, “ya que en la diabetes de una persona, existen elementos que no tienen que ver con la acción de salud”, afirma. Clarifica que implica hacerse cargo de “la totalidad de la desigualdad y determinantes sociales que influyen en estar enfermo. Este modelo no busca atender las causas de la enfermedad, busca atender solo la enfermedad, pero olvida que el sujeto está inmerso en un conjunto de variables”, precisa.

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Además, enfatiza que el mecanismo de pago “es perverso”. Argumenta que si, por ejemplo, al diabético le ponen una valorización diez por ciento más alta que al hipertenso, “los centros de salud, aunque tengan una gran prevalencia de hipertensos, saldrán a buscar diabéticos para acceder a mayores recursos”.

Rememora que antes del per cápita, incorporado en Chile en 1994, existía la Facturación por Atención Prestada o Fapem que pagaba por actividad realizada. El objetivo del cambio fue obtener una mayor equidad en la asignación de recursos porque en ese entonces, “muchos de los municipios andaban persiguiendo las acciones que eran más caras para recibir más dinero”.

Recordó Carlos Mena que Chile firmó el año pasado la Declaración de Astaná, comprometiéndose a fortalecer la APS para lograr la cobertura sanitaria universal.  Pero se desenfocó, “y se busca medir cuánto cuesta la acción para hacer rentable el servicio. Es necesario que la atención primaria esté en el centro de la cobertura universal”, afirma.

Concluye: “Estamos dispuestos a discutir, pero recuperando la brecha histórica y asumiendo que la estratificación no resolverá los problemas.  Nuestro objetivo es fortalecer la APS y buscar la equidad en la entrega de recursos”.

Revista Infusam Nº30, abril 2019