Financiamiento de la APS: Una Urgente Vuelta de Tuerca

Hace cuatro años -cuando el per cápita alcanzaba a $3.794- un estudio de la Asociación Chilena de Municipalidades (AChM) determinó que para financiar las prestaciones de APS se requerían casi seis mil pesos. Habiendo llegado en 2018 a los $5.910 ¿está la atención primaria en mejor pie para enfrentar sus desafíos?

El economista David Debrott  junto a su colega Ciro Ibáñez fueron los autores del estudio de la AChM de 2014. Al año siguiente, el profesional se hizo cargo del Depto de Finanzas de la División de  APS del Minsal. Y desde allí tuvo que abordar el tema de su financiamiento con el Ministerio de Hacienda.

El nuevo trabajo contempló, además, actualizar las prestaciones que incluía la canasta de salud familiar y que no estaban valorizadas. La estimación sobrepasó los seis mil pesos. “Era una brecha muy grande, pero fue reconocida y se determinó irla cerrando”, recuerda.

Estima que solo considerando el  IPC de estos años, el per cápita basal debiera llegar hoy a $6.800 (y para 2018 alcanzó a $5.910). Eso, claro, sin considerar que se hubiesen incorporado nuevas prestaciones;  que algunas se complejizaran, o que los insumos y las remuneraciones se elevasen sobre el IPC. Lo cierto es que, dice, se requiere una nueva evaluación para tener una mirada actual al costo de la canasta de salud familiar.

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La gran brecha de los indexadores

Ambos estudios contemplaron la misma metodología de cálculo del per cápita y solo actualizaron algunos parámetros. Pero no llegaron a determinar cuál es el costo de producción de los servicios en cada consultorio.  Señala el experto que no es lo mismo el costo de una ronda médica en Chiloé, que atender a pacientes en un gran consultorio capitalino. Esas diferencias, aclara, pueden hacer que el financiamiento sea insuficiente y sugiera discutir si la metodología que se utiliza es la más adecuada.

David enfatiza que realizar correcciones al presupuesto mediante los indexadores, no necesariamente permitirán dar cuentas de esas diferencias. De hecho, indica que este instrumento -en un principio- buscó  reflejar las distintas realidades geográficas y -de alguna manera- expresar los desiguales costos de producción en los lugares más aislados, donde los insumos y el personal son más caros. Luego se incluyeron diferencias demográficas o por morbilidad que también incrementan los gastos,  como el indexador por adulto mayor. Pero “en los dos estudios vimos que era muy insuficiente porque las diferencias son mucho mayores”, indica el economista.

Manifiesta que se debe tener claridad respecto a que no porque exista un mayor número de indexadores, habrá una mayor cantidad de recursos asignados a la atención primaria.

Señala que estos solo permiten, “distribuir un monto determinado de recursos de una manera equitativa, de acuerdo a los ámbitos que -desde una perspectiva de salud pública- se consideren relevantes”.

Recalca que el principal problema radica en el monto del per cápita basal, porque bajo el actual modelo:“lo único que hacen los indexadores es corregir el valor basal y como este es bajo las correcciones son muy pequeñas”, afirma.

En ese sentido, manifiesta que si todavía no se alcanza al monto del per cápita que se determinó hace cuatro años, lógicamente el financiamiento que se entrega a  la APS, “sigue siendo muy insuficiente”.

Y si el presupuesto para cada centro continúa no alcanzando, entonces una  gran interrogante es ¿cómo brindan salud?

El  profesional indica que  los municipios con mayores ingresos hacen aportes adicionales, y que gran parte de la brecha se suple con esos recursos. Sin embargo, comenta que bajo esa fórmula lo único que se logra es introducir mayor desigualdad.

Ahora, si el municipio no dispone de otros recursos para aportar a salud, no se ofertan ciertos servicios o se afecta su calidad, “porque la solución es ajustarse a lo que se tiene”, afirma.

 

Reenfoque del financiamiento

Profundizando, Debrott expresa que las discusiones sobre financiamiento siempre tienen como foco el tema económico. Sin embargo, debiese existir  un análisis anterior a ese que, lamentablemente, no se aborda: “antes de definir cuánto voy a gastar debo definir  para qué quiero esos recursos”, dice.

Enfatiza que se requiere una redefinición urgente de cómo se relaciona la atención primaria con los cambios demográficos y epidemiológicos y que no puede involucrar solo a la APS.

“Antiguamente se discutía por partes: se discutía qué pasaba en la APS como si fuese independiente de qué ocurre en los hospitales”, afirma. Pero, hoy existe consenso -a nivel nacional e internacional- que los sistema de salud deben funcionar de manera integrada siendo su eje fundamental la APS.

Por ello, plantea que “se debe  hacer un cambio cultural en los modelos de atención y de gestión, los que después deben expresarse en el financiamiento”, resalta.

Recalca que no se trata solo de afirmar que la atención primaria es la puerta de entrada al sistema, sino que este tiene que estar organizado en torno a ella: “Esa es la manera de llegar oportunamente a atender las necesidades de la población como el envejecimiento, las enfermedades crónicas o las no transmisibles, entre otras”. Expresa Debrott que esto no se ha dado con el énfasis que debiera, “porque requiere una gran discusión, hay que pensar el sistema completo”.

Bachelet, Piñera y la APS

Al concluir el segundo Gobierno de Michelle Bachelet, el economista resalta como positivo que la autoridad presupuestaria reconociera que el sistema estaba desfinanciado y “con una  brecha en el per cápita cercana al 40 por ciento”. Precisa, eso sí, que quedó pendiente de instalar la discusión sobre una reforma más estructural  con los énfasis ya señalados.

Respecto al Gobierno que asume, expresa que existen en su interior  dos lineamientos contrapuestos.  Por lo que ha trascendido, argumenta que la propuesta en salud se enfocará a  abordar, por una parte, la gestión hospitalaria con sus listas de espera y falta de especialistas; y, por otra,  al sistema privado. Proyecta que, considerando lo que ocurrió en el mandato anterior de Sebastián Piñera, habrá una tendencia a resolver los problemas mediante mecanismos de mercado: “la llamada  colaboración público-privada, que no es otra cosa que trasladar recursos de lo público a  lo privado”.

Manifiesta que ir resolviendo los problemas desde la atención primaria es una mirada que prácticamente no existe en el equipo que asume.  Claro que advierte de una contradicción,  porque quien  coordinó la comisión de salud  del candidato y luego fue nombrado Ministro de Salud, es Emilio Santelices.  A este profesional lo califica como “una persona que entiende el tema de la APS correctamente y, en parte de sus propuestas de reforma, está preocuparse de la salud poblacional más que de la  individual; en asignar recursos dependiendo del riesgo más que del pago a la oferta. Por ello, no descartaría algún nivel de debate a diferencia del primer Gobierno de Piñera donde no hubo  consciencia de los temas de APS”, concluye.

INFUSAM Nº24, marzo 2018

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